邢雅晨【病例】气球吹出来的瘫痪-MedSci梅斯
邢雅晨导语：“吹气球”是指什么呢？前途远大的他为何会因此而瘫痪...来源：梅斯医学作者：杨坚炜， 叶静， 李妍， 林一聪， 王玉平
迷幻的气球
近些年，在英美国家，在年轻人中开始流行一种被称之为“吹气球”的活动。因为压缩气体爆出的一瞬间会出现低温，可能会导致冻伤，所以他们把小罐里的一氧化二氮抽入奶泡枪中，直接对着枪口吸气；或是将气体打入气球，用嘴吸尽气球内的气体，这能带给他们十来秒如梦如幻的感觉...
一氧化二氮，俗称“笑气”，这是我们常在甜品店、咖啡馆、手术室听到的名字，它尝起来，是带着甜味、凉丝丝的味道。很多出国的留学生在聚会时从朋友手中接过了这个“气球”。他们说这不是毒品，没有成瘾性，但是尝试过的人却从此沉浸在一次又一次的十秒中，无限循环...直到死神的到来。
（图片来源:浙江禁毒）
病史
留美研究生，杨XX就这样一个案例，今年24岁的他在同学们羡慕的眼光和家人的期盼中来到美国，前途光明的他只因一次尝试便堕入黑暗的深渊。
在5个多月前，在舍友的影响下，他开始间断吸食笑气，他吸食的是那种小罐装笑气(8 g/罐），开始吸食的量还比较少，每次都只有2~ 3罐,后来逐渐增加到5~ 10罐，每周吸食的次数也从1次增加到4次。且曾有两次过量吸食笑气（超过100罐），出现头晕等不适。由于宿舍通风条件差,患者接触高一氧化二氮浓度空气4 ~5小时/天。
（图片来源:新闻受访者）
为何成瘾
一种物质能让人沉迷，且不断增加摄入量，这毫无疑问就是毒品，杨XX已经对笑气上瘾了。但是理论上笑气并不会在生理上致瘾，临床上一位患者多次使用笑气麻醉，也从未发生过上瘾的事件。因为笑气使用范围非常广泛，且尚未能证明其成瘾性，所以目前笑气也未被任何国家列为违禁品。这也使年轻人们可以轻易获取。
虽然没有生理成瘾性，但本例患者因长期吸入笑气，内心产生满足感，沉迷笑气带来的迷幻感，产生了心理上的依赖。
故可推测，本例患者因长期吸入笑气，内心产生满足感，沉迷笑气带来的迷幻感，产生了心理上的依赖。
心理成瘾并不比生理成瘾奥好到哪里去，心理成瘾者迟早有一天会不满足于笑气，他们会开始去尝试海洛因乃至更可怕的毒品，直到死亡。
但是在接触那些之前，笑气已经对杨XX的身体造成了严重的伤害。
吸食4个月之后，本例患者出现双下肢无力，表现为下楼困难，能蹲起但不能跑跳，行走平路无影响，双手精细动作笨拙，敲键盘时容易出错,伴四肢麻木感，穿脱鞋或袜子不自知，伴有尿急。但是已经完全沉迷笑气的他完全无视了身体发出的SOS信号，依然在吸食笑气，不可自拔。
入院
再两周后，他双上肢及下肢力弱加重，不能拧开瓶盖，自行服用“复合维生素片”，无好转。直到有一天在宿舍倒下无法自行起身，才被舍友送来了医院。患者病程中无言语不清、吞咽困难、视物成双;无发热、呼吸困难等。
入院查体：神清语利，高级皮质功能正常。颅神经查体正常。四肢肌力近端5 级，远端4 级，肌张力正常，双侧上肢腱反射和膝腱反射减弱,双侧跟腱反射未引出，双侧巴氏征阴性。四肢“手套/袜套样”针刺觉过敏，双足远关节位置觉减退，音叉振动觉正常。指鼻试验、跟膝胫试验尚稳准，闭目难立征阳性。行走步基宽，足尖足跟行走不能。
辅助检查：
血清维生素B12>1500pg/ml(180.0~914.0pg/ml)；
同型半胱氨酸52.7/umol/L(0.0~20.0umol/L)；
四肢肌电图示：双侧正中神经、双侧腓总神经及右侧胫神经的复合肌肉动作电位( compound muscle action potential, CMAP)波幅明显降低，双侧正中神经和尺神经的运动传导速度减慢，双侧胫神经和腓浅神经的感觉神经动作电位（sensory nerve action potential,SNAP)未引出肯定波形，左侧正中神经SNAP波幅明显降低、传导速度减慢,综合提示四肢周围神经损害，感觉、运动均受累，轴索损害为主。
其他无殊。
诊疗
综合分析患者为青年男性，急性起病,突出表现为四肢无力、深浅感觉异常、腱反射减低或消失等周围神经损害，轻度排尿障碍，逐渐加重。起病前有明确大量接触笑气病史，肌电图支持广泛周围神经轴索为主损害，辅助检查除外中毒、免疫介导、代谢、肿瘤等可能病因。故临床诊断为笑气滥用导致周围神经病。治疗上予以甲钴胺（1000 pg/次，一次/天)，静脉输液4周，随后改为甲钴胺(500 pg/次，一次/ 天 )肌肉注射4 周，8周后随访，患者无力、感觉异常及排尿障碍好转，但仍遗留有双足背屈轻度力弱。
（图片来源:新华社）
笑气与维生素B12
笑气可使维生素B12（钴胺素）的钴离子发生不可逆氧化反应，使钴胺素失去活性。维生素B12是核蛋白合成及髓鞘形成所必需的辅酶，在机体内以甲基钴胺素和腺苷钴胺素两种形式发挥生理活性。其中，甲基钴胺素是甲硫氨酸合成酶的辅酶，其缺乏将导致甲硫氨酸及其下游S腺苷甲硫氨酸(甲基供体）的合成减少,其结果导致髓鞘合成障碍和同型半胱氨酸水平升高;腺苷钴胺素是甲基丙二酰辅酶A变位酶的辅酶，其缺乏可导致甲基丙二酰辅酶A生成琥珀酰辅酶A途径障碍，引起甲基丙二酸水平升高。本例患者血清维生素B12水平升高，可能与患者在就诊前曾接受“复合维生素”的治疗有关。
尽管如此，约26%的笑气滥用导致神经症状的患者血清维生素B12水平正常甚至升高，此时在临床诊断过程中常常会忽略笑气中毒的可能，除非注意询问其是否有笑气接触史。在维生素B12正常时，甲基丙二酸和/或同型半胱氨酸升高可间接反映维生素B12代谢异常。本例患者存在同型半胱氨酸升高，提示维生素B12代谢异常。维生素B12还参与血红蛋白的合成，其缺乏常引起恶性贫血。本例患者并未出现贫血，且红细胞平均体积正常，分析其原因可能因为患者叶酸摄人足量，叶酸通过甲硫氨酸合成酶通路以外的旁路途径参与核蛋白的合成。
平常人少量接触笑气并不会对身体造成损害，如果接触笑气>80 g/天，出现持久性神经系统损害的风险将显著增加，而且临床严重程度与笑气接触的剂量之间可能具有相关性。
此外,导致临床症状出现的笑气接触量也可能与基础血清维生素B12水平有关。研究显示，血清维生素B12水平正常的患者多数需经过长期、反复接触笑气（通常为笑气滥用）后才出现神经系统损害;而处于轻度或亚临床维生素B12缺乏的患者即使少量接触笑气也会出现临床症状。本例患者笑气日吸人量为40~80g,偶尔可达800g,考虑存在笑气滥用。
本病治疗的关键在于停止接触笑气和补充维生素B12，先静脉注射或肌肉注射(500~1000pg/日)，4周后改为口服。甲硫氨酸可作为辅助用药。患者的预后取决于损害的程度，在既往的报道中，大多数患者经维生素B12治疗后症状好转或不再恶化。本例患者经维生素B12治疗后四肢无力、麻木症状较前有部分缓解。
【本期话题】笑气是不是毒品目前仍未有定论，界限模糊的只有笑气吗？事实上，就成瘾性而言，酒精不能算吗？香烟不能算吗？甚至因为种种原因，在国外受限的酒精在国内反而连小孩子都可以在便利店中买到。关于今天的病例您有什么看法或遇到类似的问题吗？？评论符合要求且点赞最多的用户可获得由梅斯医学准备的精美礼品一份。